O cenário abaixo é ilustrativo. Não descreve uma clínica ou equipe real. Uma equipe de enfermagem em crescimento vivia o mesmo problema a cada troca de plantão. A informação sobre um paciente específico mudava de versão entre o turno da manhã e o da noite. Duas vezes isso quase gerou um erro de medicação.
Começamos pela avaliação. Ouvimos enfermagem e recepção em conversas separadas. A oficina trouxe um roteiro curto de passagem de plantão, testado na própria sala. Depois do encontro, combinamos acompanhar três trocas de plantão seguidas. Com um contato rápido após cada uma.